意外险 | 中枢性呼吸衰竭， 赔不赔？
发布日期：2023-08-21 14:17:52“意外”有着严格的定义：意外是指外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
外来的：是指被保人身体以外的原因造成的事故，比如车祸、食物中毒、猫狗咬伤等；
突发的：指事故的发生没有较长的过程，如溺水、触电、跌落等等；
非本意的：指未预料或者无法抗拒的事故，比如车祸属于就意外；
非疾病的：如猝死、突发脑溢血等，虽然是突发的，但是属于被保人自身的身体问题；
如果不符合上面的任意一点，那就不算“意外”，买了意外险也是无法达到理赔要求的。
案例回顾
王先生（被保险人）今年39岁，是一名普通的云南网约车司机，家有一位老母亲赡养，还有个儿子，妻子平时在云南的是个化妆品店经营一家小店铺，平时身体健康，有三年的高血压病史，一年前王先生买了一份意外险，2020年12月17日晚上 22：28 左右，妻子付女士接到王先生的求救电话说：不舒服，呼吸困难，等同事赶到事发现场时，王先生已经没有了意识，送到医院抢救无效身亡。
索赔原因：被保险人王先生在家中不明原因发病，送至医院抢救无效死亡。
（死亡证明：中枢性呼吸衰竭）
2022 年 4 月 27 日，天信公估接到了该案的调查委托，本着公平、公正和客观的作业原则，调查员对该案展开了深入的调查。
经过专案小组的深入的探讨和分析，认为该案调查思路如下：
1、核实事故者是否为被保险人
2、排查既往史，是否存在不符合承保条件
3、同业排查
4、事故经过，死因
5、是否有健康、经济、感情问题
01
走访家属
2022年5月5日，调查员走访了被保险人家属了解事故发生经过，被保险人妻子付女士表示：王先生平时身体健康，有三年的高血压病史，平时都有吃药控制，从来没有因为高血压住过院，事发当晚，付女士刚好从澜沧到普洱市去找王先生，但王先生因为又接了一单网约车，就未能与她见面，付女士赌气乘车还没有回到澜沧，就接到了丈夫的求救电话，随后叫他同事赶到现场时，已经没有了意识，拨打120送医抢救后无效身亡。死亡证明写着：中枢性呼吸衰竭。
02
医保、同行业排查
经过特殊渠道调查发现：被保险人于多年前在老家参加新农合医保，仅本次疾病一次住院报销记录。在商业保险及互助方面：王先生未投保其他商业保险。
03
走访医院
2022年5月5日下午，调查员来到了普洱市人民医院，不分时间段检索该院病案系统，被保险人王先生仅有 2020 年 12 月 18 日至 2020 年 12 月 25 日一次住院记录，无既往就诊记录。
死因诊断：1.左侧基底节区出血 2.血肿破入脑室 3.高血压 3 级，极高危组 4.低钾血症 5. 继发性脑室出血 6.脑室外引流【EVD】装置置入术 7.弃骨瓣减压术 8.脑水肿 9.出血性脑 梗死 10.中枢性呼吸衰竭。
由此可见：被保险人的死因是由于自身的疾病导致的，不属于保险责任。
04
与家属展开协谈
为做好被保险人理赔后续事宜，调查员前往被保险人家中与被保险人妻子展开协谈，结果如下：被保险人妻子付女士认可王先生属自身疾病突发导致死亡，不属于意外事故。
最终，同意放弃理赔， 并签署了放弃索赔确认书。
意健险事业部
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