内蒙古分|先天性心脏病,重疾险到底赔不赔?

发布日期:2023-08-28 16:20:39
1-230PQJ000C6.jpeg

2022年12月15日,李某在互联网平台购买了一份重疾险,2023年3月底,保险公司接到被保险人李某理赔申请,理赔理由:2023年3月25日因主动脉狭窄在首都大学附属北京某医院行主动脉瓣置换术

北京医院3月1好.jpg


2023年4月21日,天信公估内蒙古分接到该案的调查委托,秉承“公平、公正、中立”的作业原则,对该案调查如下:


一、面访被保人






2023年4月21日,调查员面见了被保人李某,据其所述:2023年2月18日,突感心脏不舒服,便前往当地医院进行检查发现异常,2023年2月20日,携带心电图前往内蒙古某医院告知病情复杂……。为求进一步治疗,2023年3月1日前往北京某医院确诊为主动脉瓣功能性二叶畸形,主动脉瓣狭窄并反流。由于医院暂时无床位,2023年3月25办理了住院,住院9天后转诊至北京朝阳某中心进行康复性治疗。2023年4月18日办理出院。


1.jpg


李某自述在呼和浩特市生活居住三十多年,患病前从事工作为货车司机,平素身体健康,无任何的不适,无外地旅居史,既往没有做体检的习惯,无其他商业保险


二、走访医院






1、走访呼和浩特某医院,就诊时间为:2023年02月18日,患者诊断:窦性心律、左室肥大根据电压增高、左房增大可能、异常心电图

3走访医院111.jpg
心电图异常111.jpg


2、走访内蒙古自治区某医院,门诊记录5条,就诊时间分别为:2022年10月9日、2022年10月11日、2023年2月20日。诊断结果为:先天性心脏病 ……


北京医院3月1好.jpg

三、医保、体检、同业排查






1、调查员通过渠道查询了被保险人呼和浩特市城乡居民医保和报销记录,暂无异常发现。


2、排查美年大健康体检、泽康体检、新华体检各体检机构,均没有查到有体检记录。


3、调查员检索出被保人有3条参保记录,一份为养老年金保险(分红型)、一份重疾险(本保单)、一份意外险。


四、医院排查






 首都医科大学附属北京某医院:1条就诊记录。


住院时间:2023年03月25日至2023年04月03日 共住院9天

主诉:活动后胸闷憋气1年

现病史:患者活动后胸闷憋气,休息后缓解,无头晕头痛……

既往史:健康状况一般,无高血压病史、无糖尿病史、无高脂血症病史……

出院诊断:主动脉瓣狭窄、升主动脉夸张

55入院记录1.jpg
术后超声报告11.jpg


五、调查结论







1、被保险人李某于因主动脉狭窄在首都大学附属某医院行主动脉瓣置换术,就诊经过属实


2、经排查,李某于2023年2月20日在内蒙古某医院门诊诊断为:先天性心脏病 ……


综合调查,被保险人患有先天性心脏病,根据保单条款责任免除条款,保险人不承担保险责任之第九条:遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。


因此,建议承保公司不承担本案保险责任。


经我司与被保险人家属反复沟通,最终认可先天性心脏病情况,同意本案协谈5000元整结案,2023年4月26日已签署一次性赔偿协议书。