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上海分 | 以减重为目的袖状胃切除术,商业医疗保险赔不赔?

发布时间:2022-08-04 14:41:56点击:

医学解释:

袖状胃切除术:利用腹腔镜把胃的大弯垂直切割出来,它的好处是不需要在体内置入外来物,而且手术的减肥成效显著。主要适用于减肥和治疗2型糖尿病。


那做了这个手术,究竟有没有赔呢?

上海分 | 以减重为目的袖状胃切除术,商业医疗保险赔不赔?(图1)

医疗险理赔专家解释:这得看实际情况,如果做袖状胃手术是为了减重,那么一般不予报销,因为其属于塑形手术了。而如果做袖状胃手术是为2型糖尿病的治疗,那么一般可以予以报销,因为其属于疾病治疗手段。

案例详情

2021年7月06日,孙女士自行于网上购买了一份住院医疗保险,两月后生效,今年2月份不幸确诊为胰岛素抵抗(代谢综合征),进行住院袖状胃切除手术,因无法判断被保人投保前身体状况是否符合健康告知,是否为等待期内或投保前疾病等。


2022年06月27日,天信公估上海分公司接到了该案的委托调查,秉承着公平、公正和专业的作案原则,对该案展开了深入的调查,调查经过如下:

调查经过


1、面访被保险人

2022年7月1日,调查员实地面访了孙女士,经过身份证比对核实为本人,据悉,孙女士自幼肥胖,10年前初中阶段就达到160斤,高中以后体重不断增重,上大学以后体重始终在200斤以上,目前担任上海一家网络游戏市场部工作,职业类别属于1-3类。


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据孙女士所述2022年01月下旬因例假感觉身体不适,至上海市第四人民医院门诊检查,院方见其体胖异于常人,建议其至上海市第十人民医院内分泌科专科治疗。至第十人民医院,院方建议其住院全面检查。02月10日为其办理了入院手续,各项检查后诊断为代谢综合征、糖尿病、高血压、高脂血症等,并于02月14日行袖状胃切除术。


02月18日好转出院,全部医疗费用68600余元,其中上海社保(职工医疗保险)支付了21900余元,公司补充医疗保险5380.87员,无其他商业保险,其余均为自负部分。


2、走访医院

调查员实地走访了上海市第十人民医院,调取了被保险人的入院记录。据入院记录记载:


【入院主诉】:体重进行性增加10余年

【现病史】明确记载:今患者为减轻体重来我院门诊,门诊拟“代谢综合征”收住入院。

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3、同业排查

调查员走访了复旦大学附属华山医院、上海交通大学附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院、杨浦区四平社区卫生服务中心,均未发现有住院收费和门诊记录。


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通过特殊渠道排查:医疗消费记录、保险同行参保理赔记录、体检中心均未发有异常发现。


4、案件分析


结合院方病历和面访、查阅资料情况推断:孙女士本次住院手术的主要目的是为了减重,改善以肥胖为基础的代谢问题,包括高血压、高血脂、高血糖、鼾症等。从逻辑上推论本次事故属于“非疾病性治疗”,属于保险免责条款范畴



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最终,向委托人某某保险提供我们的调查结论及理论依据,获得认可。


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在授权同意的情况下,对被保险人讲述病理的因果关系并结合保险条款及医学常理,本案被保险人同意我司“非疾病性治疗”观点,并签署赔偿协议,以5000元了结本案。