意外险 | 隐瞒事故真实原因,骗保小心会被入刑

发布日期:2023-08-23 10:16:01
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2021年12月03日晚,保险公司接到被保险人刘先生报案称:在某地躲避过路车辆意外掉进施工沟导致肋骨骨折,鼻梁骨折,故申请理赔。

天信保险公估接到该案调查委托后,对该案进行了全面的复盘,调查经过如下:

1

面访被保险人


2022年3月18日,调查员实地的面访了被保险人刘先生,经过身份证比对确认身份一致,而初次的面访与笔录,未发现任何异常。


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2

走访120急救指挥中心


调查员走访了当地120急救指挥中心,经核实:事故日当天及次日事故地周边无120派车信息,同业排查某市全境无接报案信息。


这很不合理,难道刘先生记错地点了?


3

二次面访


为了弄清楚真相,调查员再次的面访刘先生,刘先生这次所述与上次面访笔录却存在巨大差异:


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1、地点不一致:询问具体的事故地点和肇事车辆信息时,刘先生说:在某县德政街板桥路交叉口(与首次面访所说出险地点偏移1公里),被车辆恍了一下,掉到沟里。


2、送医经过不一致:刘先生说事故后路人告知小刘(长子)发生事故,随后小刘通知附近的堂哥赶到事故地送医,并未报警,未拨打120,无报警和120信息,也无法提供车辆信息。


“刘先生很有可能在撒谎”。调查员心里存疑的情况下决定从细节问题上着手问:是在哪个亲戚家做客,刘先生说:在朋友家做客并提供了姓名和联系方式。


针对18日面访时,关于挖坑施工方提出赔偿9000元的问题及挖坑方施工单位、负责人姓名、当时对方单位谁提出的赔偿,地址和联系方式等刘先生全都告知不知情,不清楚。


随后调查员建议:可以报警处理以及寻求警方帮助。刘先生拒绝了,这个反应相当异常。


而此时,调查员心中已确认。

 

4

实地走访事故地


为获取进一步的证据,调查员到达事故地实地走访。因疫情影响该地被铁皮围栏遮挡,从缝隙向内未见到工人施工,沟渠已经填埋,无法进一步走访了解情况。


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2022年03月31日,调查员再次来到事故地点,远远见到围挡已经移除,越过围挡见一男子,遂上前询问得知其刚好是当时一同干活的工友,并且案情有了重大的突破:

1、该段属于某市热力公司,当地供暖全部通过管道输送供暖。当时因为管道不畅,需要挖开更换管道。在进一步的聊天中得知被询问人和被保险人刘先生属于挖土的普工,而且还是临时工,更没有用工合同,也不知道包工头是谁,干完活给钱就走。


2、当时挖到5米深差不多位置后挖机就不能再挖,怕误伤管道造成泄漏,需要由工人下去挖掘。当时刘先生在坑底挖掘时候因塌方被掩埋。他们赶紧将人挖出来看人还有呼吸,就拨打120直接送到某人民医院救治。


按照走访初步判断被保险人刘先生对出险经过和自身职业有所隐瞒。


5

医院走访


随后调查走访了某县人民医院,发现了被保险人当天的住院记录。


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病历要点


入院主诉:外伤后右髋部及胸部疼痛2小时;


现病史2小时前于范县新区英才路和板桥路交叉口工地施工时,因土方塌陷,被土方埋没,伤时无昏迷,伤后即感右髋部及胸部疼痛,不能站立……。

6

建议拒赔


经调查,被保险人刘先生对事故发生经过和自身职业有所隐瞒:

1、就诊病案现病史记载:“因土方坍塌被埋没”,经走访事故现场向工友了解到被保险人是在工作时发生意外,当时被保险人刘先生在坑底挖掘时候因塌方被掩埋导致发生意外发生;


2、其出险时职业类别与保司职业类别表中“建筑行业-一般铁路公路铺设工人-管道铺设及维护工人  4类   N271101”有相近之处;


综上所述,被保险人违反保单特别约定第3条:1-6类职业人群均可承保。其中4-6类职业人群因工作发生的意外不属于保障范围,仅保障日常生活意外。


最终,该案建议作拒赔处理。 


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专家

评语



天信公估意健险专家喻总表示:近年来这种隐瞒事故发生的真实原因,抱着“薅羊毛”的心态,谎称摔倒,通过欺骗的手段骗取保险理赔金的做法屡见不鲜,令保险公司的正当权益蒙受损失,这里要尤其的提醒一下:这类做法是要承担刑事责任的。


天信意健险事业部目前拥有近300人的专业医疗公估师团队,涵盖临床医学、医疗保险、健康管理、护理学、刑侦学、保险学、法律等专业,医学专业人员占70%,为各类保险公司保驾护航,对保险欺诈坚决的说不。