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什么样的理赔案件会被调查?

发布时间:2022-01-21 15:04:41点击:

我们是医院,公安局,交警队的常客,凭借敏锐的观察,不凡的身手,屡破保险奇案。


因为这个职业看尽人间百态。


保险调查员——一个特殊、神秘而又不被理解的职业。


什么样的理赔案件会被调查?(图1)


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保险调查员的工作并不被所有人理解?


我们在针对不同调查对象的调查取证中,总是能听到这样的声音:


“人家都生病了,怪可怜的,有什么好调查的?


”保险公司这么有钱还不赶紧赔偿,调查肯定是为了省钱。


常常需要在法理与情理间平衡与取舍。


我国保险业往往“宽进严出”,在投保时奉行最大诚信原则,由顾客如实告知自己的情况,但在理赔时,如果遇到案件存疑、无法做出正确理赔结论时,便会安排保险调查员进一步核实取证。


什么样的理赔案件会被调查?(图2)


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究竟什么样的案件会被查呢?

我们天信保险公估要处理的理赔案件数量很大,那么如此多的案件,究竟哪些需要调查呢?根据我们多年的案件处理经验,总结如下:

短期内出险,如刚过等待期的疾病险;


需要进行现场取证的案件,如交通事故、高空坠落、不明死亡等;


案件证据不足或证明材料存在涂改、伪造等嫌疑;


被保险人投保前就患了疾病;


存在多份投保,理赔金额太高的;


投保单的职业和出险是有很大差异的;


报案时间太久,且无法合理解释的;


案件证据不足或证明材料存在涂改、伪造等嫌疑;


疾病发生的医疗费用存在明显不合理的。


什么样的理赔案件会被调查?(图3)


我们的保险调查员,个个身怀绝技,堪称保险界的福尔摩斯!那你知道我们是如何展开调查的呢?

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通过怎样的方式展开调查的呢?


我们通常是医院、公安局和交警大队的常客,因为这些地方都是调取各种证件的重要场所。


1.就诊/体检记录

只要去医院看病,就会有医疗记录保留下来。根据《电子病历实行管理办法》,医疗机构的门诊病历最少会保留15年,住院病历保留30年。这里的“医疗机构”,不仅包括综合性医院、专科医院、社区、乡镇卫生院、妇幼保健站等,也包括一些私人体检机构,他们都与保险公司有着合作关系。所以对于调查员而言,了解我们的病史并不困难。


什么样的理赔案件会被调查?(图4)


2.医保记录

医保卡,是调查员最容易取证的途径。当前,人们看病使用医保卡时会留有电子记录,保险公司可以很容易地从中了解到被保险人在什么时间、得过什么病、开过什么药。所以,医保卡千万不要外借,一旦别人挂号就诊,这些记录就会被认定为持卡人的既往病史,从而影响持卡人购买保险和理赔。

什么样的理赔案件会被调查?(图5)


3.同业理赔记录

保险公司之间的数据也是会互通共享的哦。如果曾经在其他保险公司被拒保或者申请过理赔,这些记录也可以很容易地被我们保险调查员获得。


4.面谈走访

对于复杂的案件,我们还会对案件相关人员进行面谈走访,了解出险的全过程,从沟通交流中发现细节和疑点。


什么样的理赔案件会被调查?(图6)


5.专业机构

保险公司如果遇到人手不够或专业能力受限时,会委托第三方机构进行调查,收集有关信息,还会寻求公安、法医等部门的协助。


通过以上种种调查手段,我们保险调查员基本能对每个案件真实核查,从而杜绝骗保的情况发生。


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保险调查员的调查合法吗?


或许有人会问,我们的病史、就诊记录、财务情况等,属于个人隐私,保险公司凭什么可以调查呢?


什么样的理赔案件会被调查?(图7)


那是因为,你购买保险时,就已经同意授权保险公司调查取证啦!并且,我国的《医疗机构病历管理规定》也有明确规定:


保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。


所以,保险调查员的调查是完全合法的。


在生活中,有人为巨额理赔金铤而走险,最终因欺诈、谋杀锒铛入狱。


也有人因保险理赔金绝处逢生,在疾病和意外的困境中看到一丝曙光……。


随着保险业的巨变,带来了更规范的行业条例和更完善的法律法规,但“阴影”仍然无可避免。


什么样的理赔案件会被调查?(图8)


有些人看来,我们调查似乎是为了躲避保险赔偿。但实际上,我们要做的是追求事实真相