内蒙古分 | 重疾险隐瞒疾病史，成功减损30万
发布日期：2023-08-21 15:30:30案件回顾
被保险人孙女士，内蒙古人，今年53有余，于半年前购买了某款可多次赔付的重疾险，保额三十万，2022年5月5日在内蒙古民族大学附属医院确诊为“慢性肾功能不全尿毒症”。目前已出院，在通辽市儿子家中疗养，在民族大学附属医院门诊做透析。据报案信息载明：被保险人腰痛，浮肿半年，加重十余天。
2022年06月09日，天信公估内蒙古分公司接到该案的调查委托，调查员秉承着“公平、公正和客观”的原则，并对该案展开了专案研讨，一致认为该案调查思路如下：
1、病种是否在重疾疾病范围以内，有争议的话还会进一步进行调查；
2、走访医院，查看病历诊断书，判断疾病目前的状态；
3、附近医院、体检中心排查，调查是否有隐瞒病史的情况；
4、同行排查。
调查经过
1、面访被保险人
2022年06月09日，调查员在被保险人儿子家中面访了孙女士，了解到孙女士目前属于无业状态，农民，无工作单位。
告知有有两次就医情况分别为：
1、2021年10月，因浮肿持续6个月，去往通辽市医院就诊。
2、2022年5月，因腰痛，浮肿半年，加重十余天，去往内蒙古民族大学附属医院就诊。
既往无体检，平时身体健康，投保前2年内无住院，无乙肝，无糖尿病，心脑血管等慢性病，高血压病史1年。
2、走访确诊医院
经走访内蒙古民族大学附属医院门诊 ，工作人员以保护患者隐私为由拒绝配合查询。
走访该院病案室以被保险人姓名检索，发现1次住院，主诉：腰痛，浮肿半年，加重十余天，无任何疾病史，出院诊断：无异常。
3、社保情况
2022年06月09日，经特殊渠道调查被保险人苏女士社保情况，发现保险人于2016年11月01日参保。在通辽市医院、通辽市科尔沁区第一人民医院、内蒙古民族大学附属医院有多次投保前住院报销记录
2017年7月31日-2021年11月2日，多次就诊于通辽市科尔沁区第一人民医院，住院诊断分别为：终末期肾病透析治疗、尿毒症、糖尿病、高血压、冠心病、上消化道出血、冠状动脉粥样硬化性心脏病；
2017年7月31日-2021年12月21日，多次就诊于通辽市医院，住院诊断分别为：尿毒症、肾功能不全、肺部感染；
4、附近医院、体检中心排查
通过社保报销记录得知被保险人有多次就诊情况，于是实地的走访了周围的医院，了解排查被保险人是否有对疾病有隐瞒状况。
1、通辽市科尔沁区第一人民医院，有四次住院，均有：糖尿病史记载，可知已有十余年。
2、走访通辽市医院，有3 次住院记录，均有：糖尿病史、高血压记载。
3、通辽市第六人民医院，唯有就诊记录。
4、体检中心未发现体检记录。
5、同行排查
调查员通过“中国保险万事通”查询到被保险人名下保单2份，分别投保于阳光财险和平安财险，都属于在保状态。
调查结论
经过调查，孙女士于2022年05月05日内蒙古民族大学附属医院住院属实，经综合排查医保记录及居住地附近医院，发现参保前有：糖尿病、高血压等疾病史，属于违反健康告知条例及属于免责事项，最终建议拒赔处理。
